AESC Association Européenne sur la sécurité des Campus
| Avenue F. Roosevelt 50 - CP 112 |
| 1050 Bruxelles - Belgique |
| Tel : 32-2-650.26.10 |
| Fax 32-2-650.43.00 |
| Email: ddeklerk@ulb.ac.be |
|
Formulaire d'inscription à l'AESC |
| Nom, Prénom : | Situation : |
| Institution / société : | Téléphone : |
| Adresse : | Fax : |
| Ville + CP : | Email : |
| Pays : | Website : |
Catégories de cotisations
| O | Institutionnel: | 150 Euros (6150 FB) |
| O | Associé : | 100 Euros (4100 FB) |
| O | Soutien : | 100 Euros (4100 FB) |
| O | Retraité : | 50 Euros (2050 FB) |
Paiement
| O | Chèque numéro: |
| O | Je verse le montant à FORTIS Banque SA Montagne du Parc 3 - 1000 Bruxelles - Belgium N° 001-3171758-31, mention AESC-EACS/Cotisation 2001-2001 + votre nom |
| Signature : | Date : |
Veuillez transmettre votre formulaire d'inscription avec la preuve de paiement à:
EASC - AESC, c/o ULB, avenue F. Roosevelt 50, CP 112, 1050 Bruxelles, BELGIQUE.